A principal diferença entre esses dois planos está no reajuste e no cancelamento. Enquanto o reajuste anual dos planos individuais são limitados ao índice indicado pela ANS, os planos coletivos não possuem essa limitação e podem sofrer reajustes mais elevados, sendo calculados através de formulas que consideram a sinistralidade e a Variação Custo Médico Hospitalar (VCMH).

Já no cancelamento, os planos individuais podem ser cancelados unilateralmente pela operadora, quando houver inadimplência do consumidor por mais de 60 dias ou quando houver fraude.
Nos planos coletivos o cancelamento unilateral não depende de motivação, devendo o plano de saúde notificar o consumidor 60 dias antes.

Existem 3 reajustes possíveis;

1) Reajuste por faixa de idade;

Esse reajuste ocorre a partir dos 18 anos, com 10 faixas etárias, sendo o ultimo reajuste aos 59 anos;

2) Reajuste por sinistralidade;

Nos contratos individuais esse reajuste é calculado pela ANS, que verifica qual foi a utilização dos planos no Brasil;

Nos contratos coletivos (empresariais e por adesão) calcula-se a utilização pelo grupamento dos contratos do mesmo produto;

3) Reajuste pela Variação Custo Médico Hospitalar;

É a inflação da saúde, onde a ANS e as operadoras consideram a variação dos honorários médicos, diárias em hospitais, inclusão de novas tecnologias para tratamentos e exames;

São planos de saúde coletivos empresariais contratados utilizando o CNPJ do consumidor contratante, porém, os beneficiários são compostos por um pequeno grupo familiar, fazendo que o plano atue como familiar;

De forma geral, os contratos Novos são os contratos posteriores a 01 de janeiro de 1999, editados após a Lei n.º 9656/1998, sendo eles regulados pela ANS;

Já os contratos anteriores são chamados de Antigos, pois são anteriores a lei 9656/1998, não sendo regulados pela ANS.

Sim ! Você possui proteção!

Mesmo que o seu contrato não seja regulado e protegido pela Lei 9656/1998, ele é amparado pelo Código de Defesa do Consumidor.

A grande diferença é que nesse tipo de contrato, as coberturas e excludentes, bem como os reajustes devem estar previstos no contrato

Saiba que, em muitos casos, essa recusa é ilegal e pode ser revertida na Justiça.

A Constituição garante o direito à saúde, e tanto os planos de saúde quanto o SUS são obrigados a fornecer o tratamento prescrito pelo médico quando há necessidade comprovada.

Quando a Negativa é Abusiva?

A recusa costuma ser considerada irregular quando ocorre por motivos como:

✔ Alegação de que o procedimento não está no rol da ANS
✔ Tratamento considerado “experimental” sem fundamento
✔ Limitação de sessões ou terapias
✔ Exclusão contratual genérica
✔ Alto custo do medicamento
✔ Demora excessiva no SUS

Nessas situações, a Justiça tem decidido em favor do paciente.

A Prescrição Médica Deve Ser Respeitada

Quem define o melhor tratamento é o médico responsável.
O plano de saúde ou o Estado não podem substituir essa decisão por critérios administrativos ou financeiros.

Com laudo médico adequado, é possível buscar a liberação imediata do tratamento.

O Que Fazer em Caso de Negativa?

Diante da recusa, é fundamental agir rápido:

1️⃣ Solicite a negativa por escrito
2️⃣ Reúna laudos e exames
3️⃣ Busque orientação jurídica especializada

Em muitos casos, é possível obter uma liminar urgente, garantindo o tratamento em poucos dias ou até horas.

Atuação Especializada em Direito à Saúde

Nosso escritório atua na defesa de pacientes contra negativas abusivas, buscando decisões rápidas e eficazes para garantir:

✔ Medicamentos
✔ Cirurgias
✔ Exames
✔ Tratamentos contínuos
✔ Internações

Cada caso é analisado de forma personalizada.